Fonctionnement du Réseau de santé Gérontologique
Le Réseau de santé Gérontologique s’adresse particulièrement aux personnes âgées de 75 ans et plus :
- souffrant de plusieurs pathologies créant une situation de dépendance physique et/ou psychique,
- ou se trouvant dans une situation de rupture socio-sanitaire,
- ou encore atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée.
Les missions
En lien étroit avec le médecin traitant, le Réseau de santé Gérontologique vous aide à :
- Identifier les patients en situation de rupture sanitaire et sociale,
- Etablir un Plan d’Intervention Personnalisé en équipe pluridisciplinaire (diagnostic psycho-médico-social),
- Suivre la mise en œuvre du Plan d’Intervention Personnalisé et coordonner les interventions des professionnels du médical, du social, du médico-social.
| Le Réseau de santé Gérontologique a pour objectif d’améliorer l’efficience de la prise en charge sans se substituer à l’offre existante. |
L’équipe
La composition des équipes de Réseaux de santé Gérontologiques varie selon l’historique et le territoire du Réseau mais elles sont toutes réparties en plusieurs pôles :
- Le Pôle Médical : Médecin et/ou Infirmière coordinateur/trice, Gériatre, Psychologue, Ergothérapeute, Neuropsychologue, etc.
- Le Pôle Social : Assistante sociale et/ou secrétaire médicale et sociale et/ou conseiller en économie sociale et familiale,
- Le Pôle Administratif : Directeur Administratif, Secrétaire, etc.
Les prestations
Les Réseaux de santé assurent une prise en charge et un suivi individualisé des patients qui leur sont confiés. Leurs prestations s’adressent :
- Aux patients : évaluation et intervention à domicile en équipe pluridisciplinaire, accompagnement social et médico-social, ateliers mémoire, information et prévention, éducation thérapeutique, etc.
- Aux aidants : information et recommandations, soutien psychologique à domicile, groupes de soutien, groupes de parole,
- Aux professionnels de santé : expertise et soutien à la prise en charge des personnes âgées fragiles, aide à l’orientation des patients en cas de décompensation, formations professionnelles, réunions de concertation en équipe pluridisciplinaire médico-psycho-sociale, attribution de rémunérations spécifiques expérimentales, etc.
Les partenaires
Les Réseaux de santé Gérontologiques assurent le lien entre les structures et les professionnels qui concourent à la prise en charge des personnes âgées fragiles.
- Secteur sanitaire :
- Les Hôpitaux (Publics et privés), les Cliniques, les établissements d’Hospitalisation à Domicile et les Services de Soins Infirmiers à Domicile
- Les Professionnels de santé : Dentiste; Diététicien; Ergothérapeute; Infirmière; Kinésithérapeute; Médecin généraliste, Médecins spécialistes dont Gériatre, Neurologue, Psychiatre; Neuropsychologue; Orthophoniste, Pédicure, Pharmacien, Psychologue, etc.
- Secteur Médico-social :
- Etablissement d’Hébergement pour Personne Agée Dépendante (EHPAD), Maison de retraite, Logement Foyer, etc.
- Autres Réseaux de santé
- Coordination gérontologique : CLIC/PPE/GCL
- Accueils de jour et structures de répit
- Secteur social :
- Services d’aide à domicile (Union Nationale de l’Aide, du soin et du service à domicile, Association à Domicile du Ménage au Repassage, entreprises de service à la personne privées, etc.)
- Services sociaux (Caisse Communale d’Action Sociale, Coordination Gérontologique : CLIC / PPE / CGL, Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales, Equipe d’évaluation Aide Pour l’Autonomie, etc.)
- Associations d’aide aux usagers (Coderpa, France Alzheimer, Les Petits Frères des Pauvres, etc.)
- Autres structures et services : ateliers mémoire, activités culturelles et artistiques adaptées, etc.
| DOSSIER PATIENT ET REUNIONS DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRES Le Réseau de santé tient à jour un dossier patient synthétisant l’ensemble des informations médicales, médico-sociales et sociales afin d’assurer le suivi du Plan d’Intervention Personnalisé. Périodiquement, les dossiers évalués en commun font l’objet d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire afin d’ajuster les moyens mis en œuvre autour du patient en fonction de l’évolution de son état médico-psycho-social. ANNUAIRE DES PROFESSIONNELS |
