Qui fait quoi ?

Le médecin traitant

Les Réseaux de santé Gérontologiques coordonnent, en lien étroit avec le médecin traitant, tous les acteurs médicaux, sociaux, médico-sociaux, paramédicaux, issus de l’hôpital ou de la ville.

Le médecin traitant est celui à qui vous vous adressez en premier, celui qui vous soigne habituellement et a une vision globale de votre santé. C’est le médecin que vous choisissez comme interlocuteur privilégié tout au long de vos soins. Il tient à jour votre dossier médical : résultats d’examens, diagnostics, traitements, ... Si nécessaire, il vous oriente vers d'autres soins, vers un médecin spécialiste ou un service hospitalier.

Vous pouvez choisir votre médecin traitant de façon autonome.
(Télécharger le formulaire de déclaration de choix du médecin traitant)

Médecin généraliste ou médecin spécialiste, tout médecin peut devenir votre médecin traitant s’il accepte d’assurer ce rôle. Mais vous devez réfléchir à ce qui sera le plus adapté, car un médecin spécialiste soigne les affections qui relèvent de son domaine d'expertise. Il peut exercer en cabinet, à l’hôpital ou dans un centre de santé.

Les CLIC 

Les CLIC (Centres Locaux d'Information et de Coordination) et les Réseaux de santé concourent à améliorer la qualité de la prise en charge fondée sur une approche globale et personnalisée des besoins des personnes âgées fragiles, associant prévention, accompagnement social et soins. Ils mobilisent autour des besoins individuels, dans une aire géographique définie, les ressources des champs sanitaire, social et médico-social.

Les soins font partie intégrante de la prise en charge assurée par les Réseaux de santé, alors que les CLIC n’ont vocation à délivrer directement ni soins, ni prestations à domicile.

Les missions des Réseaux de santé Gérontologiques sont centrées sur la prise en charge du patient, pluri professionnelle et interdisciplinaire, quel que soit le lieu. Inscrits dans une démarche qualité, les Réseaux de santé sont également organisés et structurés pour coordonner et former les professionnels concernés.

La spécificité des CLIC tient essentiellement à leur ancrage territorial fort, concrétisé par un partenariat étroit avec les collectivités territoriales, qui leur permet de faire converger les besoins des personnes âgées et de leur entourage vers les professionnels et les politiques des institutions. Les CLIC sont des structures de proximité, lieux d’accueil, d’écoute et d’évaluation.

Pour en savoir plus, vous pouvez télécharger :

• Télécharger la Circulaire « CLIC » (février 2005)
• Télécharger la Circulaire « Réseaux de santé » (mai 2007)
• Télécharger la Circulaire « CLIC et Réseaux de santé » (septembre 2004)

ou vous rendre sur le site Internet des CLIC : http://clic-info.personnes-agees.gouv.fr

Les acteurs du secteur sanitaire

L'analyse de l'offre de soins libérale et hospitalière met en évidence la forte concentration des spécialistes en Ile-de-France: 25% des effectifs nationaux. Par ailleurs,  la densité régionale de généralistes demeure plus faible qu’au niveau national (88,3 pour 100 000 habitants contre 99,9) et la pénurie d'infirmiers libéraux se confirme dans le temps avec une densité deux fois moins importante que la moyenne nationale (39,2 pour 100 000 habitants contre 84,1).

• Les Hôpitaux publics et privés
  
  Hôpital de jour
  Il permet de réaliser en une journée un bilan complet afin d’évaluer les troubles de la mémoire, de poser un diagnostic, de proposer ou d’ajuster un traitement. Certains assurent une prise en charge des malades Alzheimer à raison d’une ou plusieurs journées par semaine, pour mettre en place un traitement ou des soins spécifiques.
  
  Moyen Séjour, Soin de Suite et Réadaptation (SSR)
  Ils interviennent dans la rééducation d’un patient, à la suite d’un séjour hospitalier pour une affection aiguë médicale ou chirurgicale. Leurs missions principales sont la prévention, l’éducation et rééducation.
  
  SLD : Soins Longue Durée
  Ces unités hospitalières ont la mission d’héberger et de dispenser des soins sur une longue durée à des patients ayant perdu leur autonomie de vie et dont l’état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d’entretien.
  
  EMG : Les Equipes Mobiles Gériatriques
  Toutes les personnes âgées ne sont pas hospitalisées en service Gériatrie et cette unité met à la disposition des autres services une compétence spécifique auprès des personnes âgées hospitalisées.
  
  HAD : Hospitalisation A Domicile
  Cette structure dite " alternative à l'hospitalisation " permet d'assurer au domicile du malade, pour une durée limitée en fonction de l'évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus.
  L’HAD a pour objectif d’éviter ou de raccourcir l’hospitalisation en service de soins aigus ou de Soins de Suite et de Réadaptation, lorsque la prise en charge à domicile est possible. Elle concerne des malades atteints de pathologies graves, aiguës ou chroniques, évolutives et/ou instables qui, en l’absence d’un tel service, seraient hospitalisés en établissement de santé.
   

• Les SSIAD : Services de Soins Infirmiers A Domicile
  
  Ils permettent d’éviter l’hospitalisation des personnes âgées lors de la phase aiguë d’une affection pouvant être traitée à domicile et/ou de faciliter le retour à domicile après une hospitalisation et/ou de prévenir ou retarder la dégradation progressive de l’état des personnes et leur institutionnalisation.
  Les prestations sont dispensées par des infirmiers libéraux, ou aides soignants diplômés d’Etat.
  Les prestations des SSIAD sont prises en charge à 100% par la Sécurité Sociale sur prescription médicale dès lors que la maladie dont souffre le patient est reconnue comme une affection de longue durée (ALD) et la demande doit être faite sur un formulaire spécial par le médecin traitant ou le spécialiste, dès le diagnostic établi. 
  
  Site des infirmières libérales : www.ide-liberal.com

• Les Professionnels de santé libéraux
  
  La médecine compte au total plus de 45 spécialités et dans certains cas, il est indispensable de faire appel à un spécialiste afin qu’il apporte ses connaissances et compétences spécifiques au diagnostic et à la prise en charge de la personne âgée.
  
  Les professionnels libéraux exerçants fréquemment autour de la personne âgée, en partenariat avec les Réseaux de santé Gérontologiques sont :
  
  

  Dentistes	Infirmières	Pédicures
  Diététiciens	Kinésithérapeutes	Pharmaciens
  Ergothérapeutes	Neurologues	Psychologues
  Gériatres	Orthophonistes	Psychiatres

  
  Site de l'Union Régionale des Médecins Libéraux : www.urps-med-idf.org
• Maisons, Pôles et autres Réseaux de santé
  La maison de santé est une structure constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens. Ceux-ci assurent des activités de soins sans hébergement de premier recours, de second recours et peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d'éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu'ils élaborent et dans le respect d'un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé (article L. 6323-3 du code de Santé Publique).
  
  Créé par la loi HPST (2009), le concept de Pôles de santé s'attache au problème d'accès aux soins dans les zones rurales excentrées et dans les territoires mal pourvus en professionnels de santé. Les Pôles de santé ont l'ambition d'articuler le sanitaire, le médico-social et le social, en associant des professionnels de santé, des maisons de santé, des centres de santé, des Réseaux de santé, des établissements de santé, des établissements et des services médico-sociaux, dans le cadre de GCS et de GCSMS afin d'identifier de nouvelles zones d'alliance avec la médecine de ville, y compris sous la forme d'un rassemblement géographique de services cohérents quoique de statuts divers.
  
  Autres Réseaux de santé : Il existe environ 80 Réseaux de santé en Ile-de-France et plus de 500 sur le territoire national.
  Pour en retrouver la liste : site de l'Union Nationale des Réseaux de santé : www.unrsante.fr

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Les acteurs du secteur médico-social

Maisons de retraite, EHPAD, Résidences avec services, Foyers logements, MAPA, Unités de Soins Longue Durée, Hôpital de jour, Hébergement temporaire, etc.
Il existe en France plus de 10 000 établissements d’accueil privés ou publics pour personnes âgées.

• Les ADJ : Accueil De jour
  Ce sont des structures non médicalisées qui accueillent les patients à la journée, une à plusieurs fois par semaine.
  L’accueil de jour dispose d’un personnel qualifié et compétent pour la prise en charge des malades Alzheimer et apparentés. L’objectif de cette prise en charge est double : stimulation thérapeutique du patient et répit de l’aidant.
• Les EHPAD : Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
  Les EHPAD (initialement appelées Maison de retraite ou MAPAD) sont soumis à une convention tripartite de 5 ans avec l'ARS et le Conseil Général.
  Ils peuvent accueillir des personnes âgées en perte d'autonomie, valides, dépendantes voire désorientées en leur offrant un logement, des services collectifs et en leur assurant un encadrement et une surveillance médicales.

Les autres établissements pour personnes âgées

• Appartement thérapeutique : structure d’hébergement de taille réduite (<15 patients) située dans un immeuble d’habitation conventionnel.
• Cantou : Centre d’Animation Naturelle Tirée d’Occupations Utiles ou première forme d’unité spécialisée dédiée aux malades d’Alzheimer.
• Petites unités de vie : forme d’accueil qui se développe depuis peu et vise à laisser les résidents dans leur milieu de vie, à proximité de leur lieu de vie antérieur, tout en leur offrant service et espaces collectifs.
• Logement-foyer : structure d’hébergement pour personnes âgées non dépendantes, offre à la personne âgée un substitut à son logement d’origine. En dehors de la restauration, il peut proposer certaines prestations telles que l’entretien du linge, animation, sorties, ...
• MAPAD : Maison d’Accueil pour Personnes Agées Dépendantes (remplacée par les EHPAD)
• MARPA : forme de petite unité de vie initiée par la Mutualité Sociale Agricole (MSA) et adaptée à la perte d’autonomie en milieu rural.
• Unité de vie Alzheimer : ces unités assurent la prise en charge des patients en période de décompensation ou lorsque leur maintien à domicile n’est plus possible. Ces unités s’organisent au sein des structures d’hospitalisation (court, moyen ou long séjour), des maisons de retraites ou d’autres structures autonomes.

• Les CLIC : Centre Local d’Information et de Coordination (appelé également Point Paris Emeraude à Paris, Coordination Gérontologique Locale, etc.)
  Les CLIC sont près de 600 sur le territoire et dépendent des départements (Conseils généraux).
  Leur missions sont larges : informer, orienter, faciliter les démarches, fédérer les acteurs locaux, évaluer les besoins, élaborer un plan d’aide, accompagner, assurer le suivi du plan d’aide, en lien avec les intervenants extérieurs, coordonner l’ensemble des acteurs.

Site des CLIC: http://clic-info.personnes-agees.gouv.fr/    - Annuaire des CLIC de France
(voir aussi notre Annuaire des sites utiles)

• Les MAIA : Maison pour l'Autonomie et l'Intégration des Malades Alzheimer
  Mesure n°4 du Plan Alzheimer 2008-2012, les MAIA ont pour objectif d'assurer une prise en charge  sanitaire et médico-sociale, et un accompagnement coordonnés et personnalisés pour la personne atteinte de la maladie d'Alzheimer (ou apparentée) et sa famille. Le gestionnaire de cas intervient dans les situations complexes, afin de coordonner le travail des différents intervenants. Il est responsable de la prise en charge globale des personnes qu'il suit, référent et interlocuteur direct de la personne, de sa famille et de son médecin traitant. Assurant le suivi individualisé de la personne, il réévalue régulièrement la pertinence du plan de services mis en place. Ce travail intensif limite à 40 le nombre de situations de personnes simultanément suivies.

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Les acteurs du secteur social

L’aide sociale en France regroupe l'ensemble des prestations sociales destinées aux personnes en situation de rupture sociale. Cette aide a pour objectif de répondre aux besoins primordiaux des personnes âgées car bien vieillir, c’est aussi bien vivre. Par ailleurs, le secteur social offre un soutien financier dans certains cas. Il suffit de se renseigner auprès des services sociaux de votre commune.

Pour connaitre les aides financières : http://vosdroits.service-public.fr/N382.xhtml
(voir aussi notre Annuaire des sites utiles)

• CCAS : Centre Communal d’Action Sociale
  C’est un établissement public communal intervenant principalement dans trois domaines : l'aide sociale légale, l'aide sociale facultative et action sociale et enfin l’animation des activités sociales.
  Lorsque plusieurs communes se regroupent en établissement public de coopération, cet établissement est alors appelé « Centre intercommunal d'action sociale » (CIAS)

Site de l’Unité Nationale des CCAS : www.unccas.org
(voir aussi notre Annuaire des sites utiles)

• DDASS et DRASS : Direction Départementale/Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales
  Il existe une DRASS par région, soit 22 et chacune travaille en coordination avec, dans chaque département, les DDASS. Leurs  missions sont axées autour de la santé (politique régionale de la santé, sécurité sanitaire, missions au sein de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation, et notamment la gestion des établissements de santé et de leurs ressources), la cohésion sociale et le développement social par l'animation des différents dispositifs d'insertion, d'intégration et de lutte contre les exclusions et enfin la protection sociale : contrôle des organismes de sécurité sociale.

Site des DRASS et DDASS d’Ile-de-France : www.ile-de-france.sante.gouv.fr/
(voir aussi notre Annuaire des sites utiles)

• Les Services d’aide à domicile (anciennement appelés Aide Ménagère)
  Aide à domicile, garde à domicile, auxiliaire de vie, téléalarme, APA, repas à domicile...
  Il existe un ensemble d’aides pratiques qui permettent de faciliter le maintien à domicile et dans certains cas, ces aides sont prises en charges par les Services sociaux du département :
  • Les Aides à domicile accomplissent des tâches matérielles (courses, cuisine, ménage...), des aides aux tâches administratives, un soutien  psychologique (soutien moral, lien avec la vie extérieure...).
  • Les Auxiliaires de vie apportent particulièrement une aide à la toilette.
  • Le portage de repas peut être une solution lorsque le patient est dans l’incapacité de préparer son repas.
  • Le service de Télé Alarme permet de relier directement les usagers à une centrale gérée 24h/24.

Les informations concernant ces prestations sont accessibles auprès des Services Sociaux.
(voir aussi notre Annuaire des sites utiles)

• Union Nationale de l’Aide, du soin et du service à domicile www.una.fr
• Association à Domicile du Ménage au Repassage www.admr.org
• Association de Soins A Domicile www.asad.asso.fr 
  
  
•  Les associations d'aide aux malades et aux familles
  Il existe un grand nombre d’associations de bénévoles, de malades, de représentants de la population âgée qui s’engagent auprès des personnes âgées fragiles, parmi lesquelles :

• • Association France Alzheimer : www.francealzheimer.com
  • Les COmités DEpartementaux des Retraités et Personnes Agées - Téléphone : 01 40 58 15 00
  • Les Petits Frères des Pauvres :  www.petitsfreres.asso.fr

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