Plan de Santé Personnalisé
A télécharger : Schéma d'un parcours en Réseau de santé Gérontologique
Mise en place
Le Plan de Santé Personnalisé établi par le Réseau de santé Gérontologique couvre 5 objectifs :
- Assurer un diagnostic médico-psycho-social (pathologies, dépendance, contexte économique, relationnel et psychologique, habitat),
- Proposer le Plan d’intervention adapté au patient,
- Apporter un soutien aux aidants et intervenants professionnels (réponses médicales, formations, soutiens, groupe de parole, ...)
- Mettre en œuvre des actions d’information et d’éducation de la santé,
- Définir une organisation et des procédures de gestion des relations avec les organismes et les financeurs de soins et services.
Le Plan de Santé Personnalisé établi par le Réseau de santé comprend un Plan de Soin (médical) et un Plan d’Aide (social).
PLAN DE SOIN
Il vise à organiser les soins dans un objectif de continuité, de qualité, de permanence et de cohérence. Il est établi après évaluation de l’état clinique du patient en assurant une répartition des missions de chaque acteur, le suivi et l’adaptation du traitement par le médecin traitant. Il permet une meilleure efficience dans les interventions des acteurs et dans la mise à disposition de matériel contribuant au maintien à domicile.
PLAN D'AIDE
Il se définit par la nature et le volume des interventions, leurs fréquences, leur répartition dans la journée et la semaine. Le Réseau de santé intègre le Plan d’Aide proposé par l’équipe médico-sociale (EMS) de l’Allocation Pour l’Autonomie.
Il participe si nécessaire à la constitution des dossiers de prise en charge APA.
Se référer au site : http://vosdroits.service-public.fr/F2112.xhtml
MISE EN ŒUVRE
L’équipe opérationnelle du Réseau de santé Gérontologique est chargée de la mise en œuvre du Plan de Santé Personnalisé, en collaboration étroite avec le médecin traitant et fait appel aux services requis par l’état du patient et prend les rendez-vous médicaux.
Les interventions prévues sont mises en œuvre le plus rapidement possible, dans un délai de moins d’un mois après l’évaluation.
Suivi
L’équipe opérationnelle assure, en collaboration avec le médecin traitant un suivi régulier du patient.
OBJECTIFS DU SUIVI
- Evaluer la réalisation du Plan d’Aide et du Plan de Soin,
- Etudier l’évolution de l’autonomie du patient,
- Analyser l’adéquation entre les prestations apportées et les besoins du patient,
- S'assurer de la qualité du service rendu et de la satisfaction du patient et de son entourage.
FACTEURS CLES DE SUCCES
- Une visite à domicile dans le mois qui suit la réunion d’élaboration du Plan de Santé Personnalisé,
- Un contact téléphonique avec le patient (ou son représentant) et les différents intervenants au minimum toutes les 6 semaines,
- Une réévaluation complète du Plan de Santé Personnalisé, au minimum tous les 6 mois, incluant des revues d’ordonnance éventuelles,
- Des visites régulières de l’infirmière coordinatrice à domicile ou en cours d’hospitalisation afin de préparer la sortie. Ces visites peuvent aussi avoir lieu ponctuellement à la demande du bénéficiaire ou des professionnels.
